Encuentro de  Grafopatología y Grafología Forense -  7 de mayo de 2011, Argentina  -

Jornadas Compartir, organizadas por el Colegio de Graduados en Grafología de la República Argentina

Un viejo refrán dice: “No todo lo que es parece, ni todo lo que parece es”. Y esto resulta muy válido en grafopatología cuando de analizar escrituras se trata.

Qué tenían en común Oliver Cromwell (líder político de Inglaterra 1599 - 1658)

 Eugene O´Neil (dramaturgo 1888 -1953)

 Katherine Hepburn (la actriz norteamericana 1907-2003).

Pues que todos ellos padecían de temblores y fueron mal diagnosticados.

El trazado gráfico es tembloroso…

Diariamente los peritos enfrentamos el desafío de  determinar  ciertas cuestiones  como:

¿El grafismo se modifica de la misma manera ante una misma enfermedad? ¿Existen variables? ¿Cuáles son estas diferencias?

¿Cuáles son las modificaciones del gesto gráfico que permiten diferenciar un temblor de otro?  

¿El temblor de ciertas afecciones  neurológicas solo puede mejorar ante un tratamiento determinado o existen diferentes posibilidades  que puedan  modificar  el trazado?  

¿Para escribir o firmar un documento, puede un individuo mejorar o disminuir el temblor de una patología crónica, durante cierto lapso y sin haber efectuado tratamiento farmacológico alguno, de manera tal que su gesto gráfico se modifique y  pueda inducir a error al perito?

En grafopatología estas cuestiones se presentan diariamente y pocas veces son explicadas, por lo que resulta frecuente que la mayoría remita la búsqueda a largos listados de signos que finalmente no conducen a ninguna otra parte más, que a una confusión babélica a quien la aplica.

Sabemos que una de las causas que pueden producir importantes modificaciones en la escritura, son los temblores.

El trazado tiembla. Bien. Pero… ¿por qué tiembla? ¿Qué lo provoca? Porque no todo lo que tiembla es enfermedad de Parkinson o un problema glandular, ni una intoxicación, ni miedo, ni frío…

 Determinar  un temblor parece engañosamente fácil, sin embargo siempre es un reto para el grafopatólogo, el poder dictaminar de qué tipo de temblor se trata y cuál es la probable causa.

Antes de comenzar a aclarar algunas de estas cuestiones, veamos en primer lugar  qué es la grafopatología y algunos breves conceptos neurofisiológicos de la escritura.

Qué es la grafopatología

"La grafopatología es una rama de la grafología que permite detectar, a través del análisis de caracteres manuscritos, signos prodrómicos y clínicos de alteraciones psíquicas o somáticas, ya sean éstas circunstanciales, prolongadas o definitivas. Su aplicación posibilita, además, seguir el curso de una enfermedad física o psíquica y / o evaluar los progresos de un tratamiento aplicado por los profesionales de la salud." (Doyharzábal María del Carmen, Apuntes de grafopatología, Qué es la grafopatología, Definición) (2)

Esto es posible porque la escritura es el acto resultante de un complejo proceso psicofisiológico que refleja la organización del Sistema Nervioso y los aspectos conscientes e inconscientes de la psiquis.

Breves conceptos neurofisiológicos de la escritura

Haciendo una breve síntesis, diríamos que en el acto de la escritura,  el Sistema nervioso  es quien rige y coordina todas las funciones conscientes e inconscientes,   transmite y procesa en general toda la información que recibe desde  los órganos de los sentidos y todos los órganos internos, ejerciendo el control de todo el organismo. El Sistema nervioso central, integra la información que recibe, interpreta los estímulos, ordena a las glándulas de acuerdo a los requerimientos del cuerpo  y da la orden motora a través de la cual se realizan los movimientos voluntarios. Siendo en el lóbulo frontal  donde se origina la idea de escribir, que se convierte en imagen visual y mental en el lóbulo occipital utilizando el lenguaje aportado por el lóbulo temporal y se ejecuta por medio de la corteza motora, siendo coordinada como una acción única por el lóbulo parietal.

El sistema nervioso periférico,  por medio de la unión neuromuscular, conduce la  información hasta los músculos. Los músculos esqueléticos  que se conectan con la médula espinal por medio de los nervios periféricos reciben la transmisión del impulso nervioso originando la contracción muscular que da lugar a la fuerza y el movimiento.

La escritura también está asociada a la evolución intelectual del individuo y a su capacidad lingüística. De hecho, son la evolución psicológica y la personalidad las que intervienen en la particular interpretación que hace el sujeto respecto de los estímulos internos y externos que recibe, con lo cual el modo en que éstos influyen en sus estados de ánimo incidirán consecuentemente en la realización de formas gráficas particulares, siendo el SNC el que recibe, reconoce e integra las señales del ambiente exterior y de otras partes del organismo, y el equilibrio bioquímico del cerebro el que predispone a reaccionar de maneras variables, transmitiendo la intensidad y frecuencia de movimiento escritural conforme a sus condiciones y sus estados de excitación e inhibición, ocasionando rasgos específicos que permitirán establecer las causas que los originan.

¿Qué es un temblor?

A través del tiempo se han desarrollado diferentes definiciones respecto a qué es un temblor. Veamos cuáles han sido algunas de ellas:

“Temblor: Es una agitación ligera de los miembros o de la  cabeza, en que involuntariamente, aunque sin impedirse  del todo el libre movimiento, tiemblan sin tener una sensación intensa de frío” (D.A.B., 1807) (3.)

“El temblor consiste  en una oscilación rápida, que agita continuamente los miembros en una dirección contraria mediante movimientos iguales de vaivén” (Frank José, 1843) (4)

“Temblor: Se llama así a la oscilación involuntaria, casi uniforme y poco extensa, que presentan los músculos de un miembro o de todo el cuerpo” (Monneret Edouard,1868) (5)

"Los temblores están caracterizados por oscilaciones rítmicas, involuntarias, que describe todo o una parte del cuerpo, alrededor de su posición de equilibrio"  (Déjerine J., 1914) (6)

"Un movimiento rítmico de una parte del cuerpo (…) esta situación implica que el movimiento tiene una periodicidad relativamente fija y posee una amplitud y una morfología que son en cierta medida invariables durante un tiempo prolongado " (Gresty M A, Findley LJ., 1984) (7)

“Se define al temblor como la oscilación rítmica e involuntaria de grupos musculares recíprocamente inervados, que causa movimiento de una parte del cuerpo sobre un plano fijo en el espacio” (Vargas Alberto, 2000) (8)

“El temblor es un movimiento involuntario de tipo oscilatorio (los componentes del movimiento son de sentido opuesto, alternativos y sucesivos) repetitivo, generalmente rítmico, producido por la contracción alternada de los músculos agonistas y antagonistas que mueven una o más articulaciones del cuerpo pudiendo afectar una zona o la totalidad del mismo”  (Villanueva Víctor José,  2001) (9)

“Es, en términos generales, un movimiento anormal definido por su carácter repetitivo a uno y otro lado  de un eje de oscilación” (Zarranz Juan José; Neurología, 2003) (10)

“Se define el temblor como una oscilación rítmica de una o varias partes del cuerpo, debida a una contracción alternante de los músculos agonistas y antagonistas” (Roldán Arroyo Victoria, Carrillo Alicia Navarro, de la Torre García Antonia, Romero Herreros Esther, Marín-Barnuevo y Fabo Mª Piedad,  2006) (11))

Sintetizando el concepto del Dr. Víctor J. Villanueva, podríamos decir que el temblor es provocado por contracciones musculares de carácter involuntario, dependientes de los estímulos provenientes del Sistema nervioso extrapiramidal y de los centros vegetativos simpáticos hipotalámicos o los receptores - andrenérgicos de los músculos esqueléticos - donde actúan los diversos estímulos que son los que desencadenan las contracciones.

De ahí que existan diferentes causas generadoras de temblores que pueden ser nerviosas y extranerviosas, pudiendo tanto ser una manifestación de una enfermedad neurológica, como no neurológica o presentarse ante circunstancias normales.

Diferentes formas de clasificar los temblores

No existe en la neurología un sistema universal de clasificación de los temblores. Algunas escuelas prefieren basarse en la clasificación fenomenológica, otras en la clasificación etiológica, mientras que las más tradicionales prefieren agruparlos en síndromes basándose para ello en hechos clínicos específicos.

Clasificación del Tremor Investigación Group.

El comité de International Tremor Foundation, Tremor Investigación Group (TRIG), propuso en 1993 dos sistemas de clasificación, dividiéndolos por estado de actividad y por etiología  (Bain P. 1993) (12)

• Clasificación por estado de actividad:

Temblor de reposo (surge en estado de reposo y puede ser disminuido o suprimido por un acto voluntario).

Temblor de acción (Incluye el temblor postural, el isométrico y el cinético que a su vez incluye el temblor de intención)

Temblor postural (temblor que se presenta cuando sin realizar un movimiento, se intenta sostener  una parte del cuerpo contra la fuerza de gravedad -  incluye temblor específico postural, cinético, isométrico y temblor de tarea específica).

Temblor cinético/kinético (evidente durante cualquier tipo de movimiento).

Temblor de intención

Temblor de tarea específica

Temblor isométrico (temblor que se produce como resultado de una contracción muscular voluntaria realizada  contra  un objeto fijo rígido).

• Clasificación por etiología:            

Enfermedad de Parkinson

Temblor esencial

Temblor neuropático

Temblor cerebeloso

Temblor mesencefálico / rubral

Temblor inducido por drogas

Temblores. Otras formas de clasificación (13)

Otro criterio los divide de acuerdo a si se presentan durante el reposo, durante el movimiento o cuando el sujeto adopta una postura o pose, complementándolos con el ritmo, la frecuencia, la amplitud y oscilación. De esta manera los clasifican en:

Temblor de reposo: se presenta cuando los músculos no están voluntariamente activados y se hallan completamente apoyados contra la gravedad.

Temblor de acción: se presenta durante contracciones voluntarias de los músculos.

•      Postural: al mantener una posición contra la gravedad (Por ej.: brazos extendidos)

•      Cinético: durante cualquier tipo de movimiento voluntario

•      Intención: exacerbación del temblor cinético al final de un movimiento dirigido a un objetivo.

•      Tarea o posición específica: sólo ocurre durante la realización de movimientos complejos y especializados (Ej.: escribir, hablar, etc.)

•      Isométrico: presente durante una contracción muscular voluntaria contra un objeto rígido y estacionario.

Clasificación del temblor de acuerdo a  la frecuencia (13)

En el temblor, la clasificación de acuerdo a la frecuencia se mide en hertz (HZ), que es el número de oscilaciones o ciclos por segundo. 

Se los divide en:

• Temblor de frecuencia baja lenta: el temblor oscila entre dentro de un rango de 2-5 Hz. En estos casos la longitud de la onda o pico del movimiento que vamos a observar en el trazado, tiende a ser menos frecuente y más larga. Los temblores que  presentan esta característica son el temblor intencional (por ej. cerebeloso), el temblor de reposo (por ej. parkinson) y el temblor mixto (por ej. temblor rubral).

• Temblor de frecuencia media – intermedia: La frecuencia media varia en el rango de los 5-8 Hz. Es un temblor intencional generalizado que se evidencia por ejemplo en la Parálisis general progresiva (neurolúes), en temblor esencial o en los inducidos por determinados fármacos (por ej. valproato sódico, triciclicos o en algunos casos el litio).

• Temblor de frecuencia rápida: La variación del rango de movimiento puede ir desde 9 - 12 Hz o más. En estos casos  la longitud del movimiento del temblor que observamos en el trazado, es extremadamente corta, pero la cantidad de movimientos son mayores.

Clasificación del temblor de acuerdo a su calidad (13)

El temblor también se clasifica de acuerdo a su amplitud, es decir conforme al desplazamiento que produce el temblor en un plano fijo. Se divide entonces en:

• Temblor fino: Es de baja amplitud y de alta frecuencia. Es el temblor que generalmente se debe a un aumento del denominado temblor  fisiológico. Sus causas probables de aparición pueden ser la ansiedad, el alcoholismo, la tirotoxicosis, la hipoglucemia; la ingesta de anfetaminas o estimulantes (café, aminofilina, etc.), o el hipertiroidismo entre otros.

• Temblor intermedio: Tal como indica su nombre su amplitud es mediana pudiendo ser una forma de presentación del temblor cerebeloso o el temblor postural.

• Temblor grosero o brusco: Es un temblor brusco (tipo sacudidas), que presenta alta amplitud y baja frecuencia. Es el temblor característico de las enfermedades del cerebelo; las enfermedades metabólicas, la insuficiencia hepática, respiratoria y renal; la ingesta de fármacos como litio, antidepresivos, etc pudiendo presentarse en casos de temblor esencial benigno.

Clasificación del temblor de acuerdo a la dirección (13)

También se los clasifica de acuerdo a la dirección:

• Temblor horizontal: La oscilación del temblor es perpendicular a los trazados verticales. Generalmente tiende a no modificar mayormente la forma de la letra. Es el temblor característico de la Enfermedad de Parkinson y de la esclerosis en placas.

• Temblor vertical: La oscilación es paralela a los trazados verticales.  La presión tiende a ser desigual en forma alternante. Las formas presentan modificaciones. Es el temblor que se evidencia en determinadas intoxicaciones (plomo, morfina, cocaína, alcohol, etc.) .

• Temblor mixto: En este caso el temblor se desarrolla en ambas direcciones, el trazado oscila en sentido vertical y horizontal con un movimiento de característica rápida y vibrante dando al trazado el aspecto de aserrado o dentado. Es el temblor que se evidencia por ejemplo en la Enfermedad de Basedow o en la vejez.

Temblor esencial

A diferencia  de lo que muchos creen, el temblor de más frecuente presentación no es el de la enfermedad de Parkinson, sino que es el temblor esencial cuya  frecuencia en la población supera al Parkinson en 5 a 10 veces más.

El temblor esencial corresponde al temblor de acción y dentro de éste al temblor postural (postural – cinético), si bien en casos avanzados puede presentarse en reposo.

Se produce por una contracción simultánea de músculos antagónicos de diferente intensidad y duración. El movimiento voluntario no lo inhibe sino que lo exacerba. Tiende a disminuir al efectuar un movimiento que signifique el desplazamiento de alguna articulación, pero aumenta al final del movimiento (mantener los brazos extendidos en posición fija, sujetar y movilizar un objeto, como por ejemplo los utensillos para comer o escribir, etc.)

Es un temblor de causa desconocida, generalmente asintomático (el temblor es la enfermedad) que puede ser esporádico o hereditario con un patrón autosómico dominante.

Su forma de presentación puede  ser ocasional (esporádico), temporal (episódico) o presentarse a intervalos (intermitente).

Cuando se presenta en forma espontánea se lo denomina temblor esencial benigno y cuando existe una historia familiar del mismo (padres, hermanos, abuelos y tíos que lo padecen) se le denomina temblor esencial familiar, temblor familiar o temblor esencial hereditario por alteración del gen 3q13 (analizando  mapas de ligamiento genético en familias que padecen temblor esencial,  (Deng H, Le W, Jankovic J.) (14) ha hallado 3 loci susceptibles - EMT1 en el cromosoma 3q13,  EMT2 en el cromosoma 2p24 y un loci en el cromosoma 6p23)

En algunos sujetos el temblor aparece de manera selectiva o casi selectiva afectándolos únicamente cuando realizan una actividad motora muy concreta como por ejemplo al escribir, en este caso se lo denomina temblor de la escritura.

Aquí resulta necesario  aclarar que, para la mayoría de los autores, el temblor del escribiente presenta una similitud con el temblor esencial, por lo que es considerado como una variante del mismo. El  temblor  del escribiente incluso puede presentarse acompañado por una distonía como el denominado calambre del escritor o espasmo del escribiente.

Cabe aclarar que de acuerdo a Kachi, Rothwell, Cowan y Massden (15), el temblor esencial en sus inicios puede presentarse únicamente como un temblor de escritura.

En ciertos  casos,  el temblor esencial puede provocar un importante grado de incapacidad ya que con el transcurso del tiempo puede ir afectando no sólo las manos y los brazos, sino también las cuerdas vocales (laringe), los párpados, la cabeza (temblor cefálico)  u otros músculos y en menor grado puede comprometer las piernas y los pies.

El temblor cefálico característico del temblor esencial es en negación a diferencia del que presenta la Enfermedad de Parkinson que es en asentimiento.

Si bien el temblor esencial puede iniciarse aproximadamente a los 15 años, su edad promedio de aparición es de 40 años, tendiendo a aumentar marcadamente su prevalencia alrededor de la séptima década de la vida. Por este motivo es que el temblor esencial en los ancianos ha sido denominado por algunos autores como temblor senil.

El temblor esencial en su inicio es un temblor unilateral, luego se transforma en un temblor simétrico (bilateral), siendo más evidente en el miembro dominante. Esto puede comprobarse  realizándole al sujeto la prueba del espiral de Arquímedes.

El análisis de la espiral de Arquímedes es un sistema no invasivo que permite cuantificar la función motora de los miembros superiores, evaluando los diferentes  tipos de temblores.

 En reglas generales,  el temblor esencial es un temblor de gran amplitud, la frecuencia puede variar entre intermedia o rápida (4 -12HZ), si bien va a ir  variando tendiendo a disminuir con la edad.

En los jóvenes la frecuencia puede oscilar entre 7 – 12Hz, siendo bastante similar al temblor fisiológico.

 Al envejecer, o en pacientes más ancianos, tiende a disminuir su frecuencia (4 – 8 Hz), pero a aumentar su amplitud, por lo que puede volverse más incapacitante.

Afecta en un 94% a las manos, alterando marcadamente la motricidad fina, por lo cual tiende a afectar notablemente la escritura al punto de provocar una incapacidad importante para realizar la misma, como asimismo para firmar.

Algunas características gráficas del temblor esencial

En general  la escritura del temblor esencial puede ser grande, insegura, garabateada, ondulada y el temblor es muy evidente.

En los casos más graves, a las descargas rítmicas del  temblor se superponen sacudidas bruscas que incapacitan funcionalmente.

En muchos casos la alteración que se provoca en la firma, da lugar a pensar que se trata de una falsificación.

El temblor en la espiral de Arquímedes  es más asimétrico que, por ejemplo, en la enfermedad de Parkinson.

Cuando  se presenta el temblor, el sujeto al escribir puede intentar compensar el exceso de movimiento de diferentes maneras:

• Puede usar la otra mano para sujetar el papel o la mano que tiembla.

• Escribir en imprenta porque representa menor dificultad y es más legible.

• Puede usar instrumentos de escritura más gruesos  para que la escritura sea más legible.

Cuestiones a considerar en la evaluación

Al realizar la evaluación de la escritura, antes de considerar la posibilidad de la existencia de un temblor esencial, debe tomarse en cuenta:

• Que el autor del manuscrito no esté utilizando o haya utilizado recientemente fármacos o sustancias tremorígenas.

• Que el temblor no corresponda a un estado de abstinencia de sustancias, ya que los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central pueden producir, como efecto secundario, temblores que se presten a confusión.

• La existencia de antecedentes de traumatismos (tanto directos como indirectos en el sistema nervioso, sobre todos los craneanos, no inferiores a tres meses de la presentación del temblor)

•  La existencia de trastornos psicógenos.

Reducción del  temblor esencial por ingesta de alcohol

Una de las particularidades del temblor esencial, es que la ingesta de alcohol lo reduce notablemente, durando el efecto un par de horas.

Muchas veces el sujeto que padece de temblor esencial, acostumbra a ingerir alcohol si sabe que debe escribir o firmar un documento. Esto puede hacer que se presente una marcada diferencia entre los escritos o firmas realizados habiéndolo ingerido, pudiendo parecer que estos no fueron efectuados por el mismo individuo.

El efecto del alcohol comienza a los 15 minutos de haberlo ingerido y dura aproximadamente unas 3 horas.

Reducción del  temblor esencial por agua fría

Independientemente del  ya conocido método de ingerir un vaso de alcohol para reducir el temblor esencial durante unas horas, existe otro método menos conocido, pero que también produce una evidente disminución del temblor en la escritura y que consiste en sumergir  la extremidad afectada durante 10 minutos en agua muy fría. Se obtiene entonces, una reducción considerable del temblor con lo que  mejora circunstancialmente la legibilidad de la escritura.

Reducción del temblor esencial por estimulación cerebral profunda (ECP)

Cuando se evalúa  en cotejo una escritura con temblor esencial, resulta importante tomar en cuenta que los tratamientos tales como la implantación de un dispositivo de ECP (estimulación cerebral profunda -  que  transmite impulsos eléctricos indoloros al cerebro, interrumpiendo las señales defectuosas), modifica totalmente la escritura, disminuyendo  mayoritariamente el temblor y volviéndola  legible.

Sin embargo hay que considerar que si el dispositivo  es apagado, la escritura volverá a adquirir las características  anteriores.  Y así sucesivamente durante el encendido y el apagado del dispositivo.

Reducción del temblor esencial por Talamotomía estereotáctica

De igual manera,  cuando se efectúa una talamotomia estereotáctica (realización por medio de cirugía, de una lesión de una forma controlada)  se produce un importante cambio en la legibilidad y reducción del temblor en la escritura entre 3 a 12 meses después de la intervención.  

Características de personalidad de los sujetos con temblor esencial

En el TPQ (Tridimensional Personality Questionnaire), C.R. Cloninger propone tres rasgos de  personalidad basados en el mayor o menor nivel de un determinado neurotransmisor en el sistema nervioso central.

En este modelo tridimensional presenta como primer rasgo la búsqueda de novedad NS (relacionado con niveles altos de dopamina), como segundo rasgo la evitación del daño HA (niveles altos de serotonina) y como tercero la dependencia de la recompensa RD (bajos niveles de noradrenalina/norepinefrina)

Para Cloninger, los individuos que presentan puntuaciones altas en  la evitación del daño (HA),  se encuentran muy influenciados por cualquier estímulo adversivo, responden de manera intensa a cualquier señal e inhiben su conducta con la finalidad de evitar la posibilidad de un castigo. Actúan con el fin de evitar el dolor, la novedad, y la frustración, preocupándose y permaneciendo tensos.

De acuerdo a las  investigaciones realizadas por A. Chatterjee, E. C Jurewicz, L. M Applegate, E. D Louis, (16) los pacientes con temblor esencial, en el TPQ,  presentan puntuaciones altas en HA (evitación de daño),  lo que define una  personalidad  ansiosa, pesimista, temerosa/miedosa, tímida y fácilmente fatigable.

 Conclusión

Queda claro entonces que, indudablemente, un grafópatólogo debe formarse no sólo en lo referente al funcionamiento normal del SN, sino también conocer la relación existente entre los procesos neurofisiológicos y patológicos interiorizándose respecto a cómo pueden alterarse las funciones cuando se destruyen las estructuras y sistemas que las sustentan y cuáles son  las características gráficas que las identifican. 

Quien ejerce como especialista en grafopatología debe conocer también, entre otras cosas, la existencia de los efectos secundarios e interacciones que pueden producir determinados tratamientos farmacológicos u otros aplicados, y cómo estos pueden influir o producir efectos sobre el estado físico/mental  de acuerdo a la edad del sujeto evaluado.

Vemos entonces que al evaluar una escritura con temblor esencial  y/o realizar un cotejo, es importante que el perito tenga en cuenta estas condiciones y variables, ya que de no considerarlas correría el riesgo de atribuir las modificaciones gráficas a otras causas que no son las reales.

No se trata de diagnosticar (el grafopatólogo no diagnostica), sino de conocer todas las probables variables aceptables, puesto que, caso contrario, el dictamen podría resultar equivocado atribuyendo lo observado sólo a aquello que se conoce.

BIBLIOGRAFÍA

1. Doyharzábal María del Carmen, Encuentro de  Grafopatología y Grafología Forense, Alteraciones patológicas en el grafismo, I Parte, El temblor esencial, 2011 

2. Doyharzábal María del Carmen, Apuntes de grafopatología. Cuadernillo teórico de cátedra, Qué es la grafopatología, 1998

3. Ballano Antonio, D.A.B., Diccionario de Medicina y Cirugía o Biblioteca Manual  Médico-Quirúrgica Tomo Quarto, Madrid en la imprenta Real, Año de 1807

4. Frank José, Enciclopedia de medicina, cirugía y farmacia, Patología interna, Tomo VIII,  Cap.IX, Del temblor, definición. Pág. 108, Madrid, Imp. Fuentenegro, 1843

5. Monneret Edouard, Tratado elemental de patología interna, Vol. I, Madrid, 1868

6. Déjerine J., Sémiologie des affections du système nerveux. Les tremblements, Ed. Masson, Paris ,1914

7. Gresty M. A. ; Findley L.J. ; Movement disorders, Definition analysis and genesis of tremor . Mac Milan Press, London, 1984

8. Vargas Alberto, Cuadernos de neurología, Vol. XXIV Temblor muscular en general y temblor esencial en particular, 2000

9. Villanueva Víctor José,  Diagnóstico de Temblores, Revista de Posgrado de la VIa. Cátedra de Medicina N° 103 - Abril/2001, Publicación avalada por Res. N° 825/05-CD. Facultad de Medicina, UNNE

10. Zarranz Juan José; Neurología, 3° ed. Ed. Elsevier,Madrid, España, 2003

11. Roldán Arroyo Victoria; Carrillo Alicia Navarro; de la Torre García Antonia, Romero Herreros Esther; Marín-Barnuevo y Fabo Mª Piedad,  Revista clínica de medicina de familia, Vol. 1, n° 4, El Temblor. Revisión clínica, 2006

12. Bain P., A combined clinical and neurophysiological approach to the strudy of patients with tremor – Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1993; 69

13. Doyharzábal María del Carmen, Apuntes de grafopatología. Cuadernillo teórico de cátedra, Temblores en la escritura, Otras formas de clasificación, 1999.

14. Deng H.; Le W., Jankovic J., Genetics of essential tremor. Brain, 2007.

15. Kachi T.; Rothwell JC; Cowan J. M.; Marsden C. D.,  Writing tremor: its relationship to benign essential tremor. J Neurol Neurosurgery Psychiatry 1985.

16. A. Chatterjee; E. C Jurewicz; L. M Applegate; E. D Louis; Personality in essential tremor: further evidence of non motor manifestations of the disease;  J Neurol Neurosurgery Psychiatry 2004.

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